Fachlicher Hintergrund

Das AQUA-Institut wurde am 17. März 2011 vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, die Ergebnisqualität von Perinatalzentren der Level 1 und 2 in Deutschland, die sich an nder Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht

beteiligen, laienverständlich aufzubereiten und auf einer Internetseite darzustellen. Ab Januar 2016 wird dies das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) übernehmen und im Auftrage des Gemeinsamen Bundesausschuss weiterführen.

In Anlehnung an die Neonatalerhebung waren die Perinatal- zentren der Level 1 und 2 in der Phase A verpflichtet, die bis zum 31. Mai vorliegenden Daten der frühen Ergebnisqualität (zum Zeitpunkt der ersten Entlassung) auf ihrer Webseite am 31. Mai eines jeden Jahres offenzulegen.

Hierbei wurden das jeweils letzte Kalenderjahr und kumulativ die letzten fünf Kalenderjahre unter Angabe der Geburtsjahrgänge dauerhaft dargestellt.

In der Phase A wurde das AQUA-Institut als Institution nach § 137a SGB V beauftragt, die Phasen B und C vorzubereiten.

Phase B bedeutet die Entwicklung eines Verfahren zur Zusammenführung, regelmäßigen Aktualisierung und gemeinsamen Veröffentlichung der erhobenen Daten. Diese Phase wurde vom AQUA-Institut vorbereitet und bis Dezember 2015 betreut. Ab 2016 übernimmt diese Arbeit das IQTIG. Die Perinatalzentren sind verpflichtet, diese Daten kumulativ für die jeweils letzten fünf Kalenderjahre an das IQTIG zu übermitteln. Die Veröffentlichung erfolgt auf Basis der vorhandenen Daten des bundesweit einheitlich verpflichtenden Qualitäts­sicherungs­verfahren „Neonatologie“ (frühe Ergebnisqualität) und zusätzlicher Daten (späte Ergebnisqualität).

Das Ziel der Phase C ist eine umfassende Weiterentwicklung des in Phase B beschriebenen Verfahrens.

Um die Perinatalzentren der Level 1 und 2 über die Anforderung der verpflichtenden zentralen Ergebnis­veröffentlichung und dessen Ablauf zu informieren, erhalten diese über die zuständigen Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung (LQS) bzw. Landesärztekammern (LÄK) ein Registrierungsformular per E-Mail. Die Perinatal­zentren werden gebeten das ausgefüllte Registrierungsformular anschließend per Fax oder per Post an das IQTIG zu übermitteln. Um die Teilnahme zu verifizieren, erhalten die Ansprechpartner der Perinatalzentren und die LQS bzw. LÄK auf dem Postweg einen Benutzernamen und ein Passwort. Mit diesen Daten ist der Zugang zum Registrierungsportal https://login.perinatalzentren.org möglich. Über das Registrierungsportal erfolgen die Erstanmeldung, die Bereitstellung der Spezifikationen, die Datenübermittlung sowie die Kommunikation mit dem IQTIG.

Die Übermittlung der Daten aus Tabelle 1 und 2 (gemäß QFR-RL) erfolgt in Form von Rohdaten. Bei Tabelle 3 zur Vollständigkeits­analyse der Nachuntersuchung wurde von einer Lieferung von Rohdaten abgesehen. Die Perinatalzentren werden über das Registrierungsportal aufgefordert, die Daten händisch in eine bereitgestellte Tabellenvorlage einzugeben.

Für die Berechnung der darzustellenden Ergebnisse sind Daten des externen stationären Qualitätssicherungsverfahren Neonatologie aus den vorhergehenden fünf Jahren erforderlich.

Die jährlich aktualisierte Spezifikation wird den LQS und LÄK sowie den Perinatalzentren auf dem Registrierungsportal zur Verfügung gestellt.

Das IQTIG führt eine umfassenden Abgleich der Vollzähligkeit mit externen Abrechnungsdaten gemäß § 21 KHEntgG durch. Der Grund dieser Prüfung ist, dass in den letzten Jahren in der Neonatologie (Neonataldaten) weniger Sterbefälle dokumentiert wurden als in vergleichbaren Daten der statistischen Ämter (Heller 2011, Hummler et al. 2011). Im Rahmen der zentralen Ergebnisveröffentlichung wurde dieses Problem aufgegriffen und weiter verfolgt.

Durch die Verknüpfung von Neonataldaten und Abrechnungsdaten über eine Merge-ToolBox werden die dokumentierten Sterbefälle zusammengeführt (Schnell et al. 2005). Die Datengrundlage zur Berechnung der Ergebnisse sind somit die vom Krankenhaus gelieferten Fälle. Diese sollen nach einer detaillierten Prüfung um jene Sterbefälle aus den Abrechnungsdaten ergänzt werden, die sich keinen Fällen in der Neonatalerhebung zuordnen lassen.

In der zentralen Ergebnisveröffentlichung werden aus den in Phase B zu veröffentlichenden Tabellen folgende Qualitätsinformationen abgebildet:

  • Risikoadjustierte Fallzahl von Frühgeborenen (vgl. Tabellen 1 bis 2, Phase B)
    − Risikoadjustierte Fallzahl von Frühgeborenen zwischen 1.250 bis 1.499 g
    − Risikoadjustierte Fallzahl von Frühgeborenen unter 1.250 g
  • Überleben von Frühgeborenen (vgl. Tabelle 1, Phase B)
  • Überleben von Frühgeborenen ohne schwere Erkrankung (vgl. Tabelle 2, Phase B)
  • Nachuntersuchung nach 2 Jahren (vgl. Tabelle 3, Phase B)

Um vergleichbare Ergebnisse zu erzielen und das unterschiedliche Risikoprofil der Perinatalzentren auszugleichen, wurden die Qualitätsinformationen „Risikoadjustierte Fallzahl“, „Überleben von Frühgeborenen“ und „Überleben von Frühgeborenen ohne schwere Erkrankung“ risikoadjustiert dargestellt. Zudem werden Kinder mit einem Gestationsalter von weniger als 24 vollendeten Schwangerschaftswochen von den Berechnungen ausgeschlossen. Weiterhin werden hier Kinder mit letalen Fehlbildungen oder Kinder mit einer palliativen Versorgung nicht berücksichtigt.

Erläuterung der Risikoadjustierung

Die risikoadjustierte Fallzahl lässt sich wie folgt berechnen: Zunächst wird ein Risikoadjustierungsmodell für den auszuwertenden patientenrelevanten Endpunkt entwickelt. Anschließend werden die erwarteten Werte auf Basis dieses Modells für jeden Fall berechnet und für jedes Krankenhaus aufsummiert. Die krankenhausspezifischen Werte werden mit dem Kehrwert der durchschnittlichen Ereignisrate

multipliziert. Fälle mit einem geringeren Risiko haben daher einen geringeren Einfluss als Fälle mit einem hohen Risiko. Die Darstellung und Berechnung der Qualitätsinformationen „Risikoadjustierte Fallzahl von Frühgeborenen zwischen 1.250-1.499 Gramm“ und „Risikoadjustierte Fallzahl von Frühgeborenen unter 1.250 Gramm“ erfolgt analog.

Die Risikoadjustierung der Qualitätsinformation „Überleben von Frühgeborenen“ erfolgt unter Berücksichtigung folgender Faktoren:

  • Geschlecht
  • Aufnahmegewicht des Kindes in Kategorien von 100 g
  • Abweichung des tatsächlichen Aufnahmegewichts vom erwarteten Aufnahmegewicht in Abhängigkeit des Gestationsalters bei Aufnahme in Quintilen
  • schwere Fehlbildungen
  • Mehrling
  • Lebendtage bei Aufnahme

Krankenhausspezifische Ereignisse für das Überleben von Frühgeborenen werden anhand von Standardisierten-Ereignis-Ratios (SER) ausgewiesen. Dabei wird die Anzahl der beobachteten überlebenden Frühgeborenen in einem Krankenhaus (O) mit der Anzahl der erwarteten überlebenden Frühgeborenen (E) in diesem Krankenhaus in Beziehung gesetzt (O/E). Zusätzlich werden 95 % Vertrauensbereiche ermittelt und ausgewiesen (Hosmer et al. 1995).

Überleben ohne schwere Erkrankung bezieht sich auf Frühgeborene, die aus dem Krankenhaus

  • ohne höhergradige Hirnblutung (IVH Grad 3 oder PVH)
  • ohne höhergradige Frühgeborenenretinopathie (Grad 3 oder höher)
  • ohne nekrotisierende Enterokolitis (Stadium II nach Bell oder höher)
  • ohne bronchopulmonale Dysplasie (moderat oder schwer)

entlassen wurden. Analog zur Berechnung des Überlebens von Frühgeborenen wird unter Berücksichtigung von primär gleichen Risikoadjustierungsvariablen eine logistische Regression durchgeführt. So wird für jedes Kind ein Erwartungswert berechnet, der in Beziehung zu dem beobachteten Wert im Sinne eines O/E ausgewiesen wird.

Heller, G (2011). Ermittlung der klinikspezifischen Ergebnisqualität der Behandlung von Früh- und Neugeborenen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (VLBWs) auf der Basis von Routinedaten. In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.): Krankenhaus-Report 2011. Schattauer-Verlag, Stuttgart / New York, 39-47

Hosmer, DW; Lemeshow, S (1995). Confidence interval estimates of an index of quality performance based on logistic regression models. Stat Med. 14(19): 2161-2172

Hummler, HD; Poets, C (2011). Mortalität sehr unreifer Frühgeborener – Erhebliche Diskrepanz zwischen Neonatalerhebung und amtlicher Geburten-/Sterbestatistik. Z Geburtshilfe Neonatol 215(01): 10, 17

Schnell, R; Bachteler, T; Reiher, J (2005). MTB: Ein Record-Linkage-Programm für die empirische Sozialforschung. ZA-Information 56: 93-103

Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens. Der G-BA wurde am 1. Januar 2004 auf Grundlage des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) eingerichtet. Er übernimmt und vereinheitlicht die Aufgaben der bis dahin tätigen unterschiedlichen Ausschüsse der gemeinsamen Selbstverwaltung. Der G-BA steht unter der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), ist aber keine nachgeordnete Behörde. Rechtsgrundlage für die Arbeit des G-BA ist das Fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V).

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Das IQTIG erarbeitet im Auftrag des G-BA Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen und wirkt an deren Umsetzung mit. Der Schwerpunkt der Arbeit liegt in der Entwicklung und Durchführung von Verfahren der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, der Entwicklung von Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln und der Publikation der Ergebnisse in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form.Das Institut hat seinen Sitz in Berlin. Es führt ab Januar 2016 die einrichtungs- und

sektorenübergreifende Qualitätssicherung nach § 137 SGB V, die bis Dezember 2015 vom AQUA-Institut durchgeführt wurde, fort.

Die Teilnahme an der Veröffentlichung der Ergebnisdaten ist für Perinatalzentren der Level 1 und Level 2 verpflichtend. Die an das IQTIG übermittelten Daten werden ausschließlich zur Umsetzung der zentralen Ergebnis­veröffentlichung gemäß der „Anlage 4 der Qualitäts­sicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL): Veröffentlichung der Ergebnisdaten der Perinatalzentren i.S.v. § 3 QFR-RL“ verwendet. Das IQTIG überprüft die von den Perinatalzentren gesendeten Daten mit Abrechnungsdaten gemäß § 21 KHEntgG auf Vollständigkeit und Vollzähligkeit und teilt den Perinatalzentren eventuelle Abweichungen mit. Diese bekommen über das Registrierungsportal eine Auflistung über die Anzahl der zusätzlich ermittelten Todesfälle. Die Perinatalzentren haben die Möglichkeit, die Detailergebnisse sowie die zu veröffentlichenden Tabellen zu kommentieren.

Die Datenübermittlung erfolgt auf einem passwortgeschützten Registrierungsportal http://login.perinatalzentren.org

Der Auftraggeber der Webseite perinatalzentren.org ist der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss). Das Projekt wird von den gesetzlichen Krankenkassen über den Gemeinsamen Bundesausschuss finanziert.